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Forscher belegen Betrug durch gesetzliche Krankenkassen

Die Analyse, deren Ergebnis wir nun berichten, muss man auf sich wirken lassen.

Die Analyse stammt von deutschen Wissenschaftlern, die am Center for Global Development in Washington, in der Staatskanzlei von Nordrhein-Westfalen, im Bundesversicherungsamt und an der Ludwig-Maximilians-Universität in München beschäftigt sind (noch).

Sie wurde unter dem Titel „Plan Responses to Diagnosis-Based Payment: Evidence from Germany’s Morbidity-Based Risk Adjustment“ veröffentlicht.

Zunächst die Einzelheiten.

Seit 2009 erhalten gesetzliche Krankenkassen im Rahmen des Risikostrukturausgleichs mehr Geld für die Behandlung von Krankheiten, mit denen eine höhere finanzielle Belastung für die Krankenkassen einhergeht, z.B. weil sie langwierig sind, die Behandlungen sehr teuer sind. Beispiele sind Diabetes und Hämophilie. Insgesamt sind 80 Krankheiten im Risikostrukturausgleich enthalten.

Damit die Krankenkassen in den Genuss von mehr Geld im Rahmen dieses Risikostrukturausgleiches kommen, ist es notwendig, dass ein niedergelassener Arzt bestätigt, dass die Diagnose von z.B. Diabetes gesichert ist. Derzeit gibt es vier Stufen für die Bewertung von Diagnosen. Neben der gesicherten Diagnose gibt es noch den Verdacht oder den Ausschluss von Krankheit X als Diagnose und es gibt die Rekonvaleszenz, also den Zustand nach Behandlung von Krankheit X.

Relevant für den Risikostrukturausgleich sind nur gesicherte Diagnosen. Nur für gesicherte Diagnosen erhalten die Krankenkassen zusätzliches Geld aus den Beiträgen zur gesetzlichen Krankenversicherung, damit sie im Wettbewerb, wie es so schön heißt, nicht schlechtergestellt sind.

Einem Ökonomen, der ein solches Arrangement sieht, stehen die Haare zu Berge, denn die zusätzlichen Mittel, die an Krankenkassen für gesicherte Diagnosen in rund 80 Fällen langwieriger oder teurer Erkrankung fließen, sind geradezu eine Einladung zum Betrug oder zum opportunistischen Verhalten, wenn einem diese Formulierung besser gefällt.

Entsprechend würde man erwarten, dass Krankenkassen die Wege nutzen, die ihnen zugänglich sind, um Diagnosen niedergelassener Ärzte in den Fällen, in denen deren Einstufung als „gesicherte“ Diagnose bares Geld für die Krankenkassen wert ist, zu beeinflussen.

Das haben sich auch die vier Wissenschaftler Sebastian Bauhoff, Lisa Fischer, Dirk Göpffarth und Amelie Wuppermann gedacht und auf Basis von 1,19 Milliarden Diagnosen für 43,7 Millionen Patienten untersucht, ob sich nach der Einführung der finanziellen Anreize zum Betrug, wie sie oben beschrieben wurden, also des Risikostrukturausgleichs, wie es in der Amtssprache heißt, Veränderungen ergeben haben, die es nicht geben dürfte, wenn alles mit rechten Dingen zugehen würde.

Und in der Tat: es gelingt den Autoren Unregelmäßigkeiten, also Betrug nachzuweisen, denn die Häufigkeit der 80 Krankheiten, für die Krankenkassen dann mehr Geld bekommen, wenn ihre Diagnose als gesichert gilt, sie ist im Vergleich zu Krankheiten, für die nicht mehr Geld an die Krankenkassen überwiesen wird, überproportional gestiegen.

Der Anstieg der gesicherten Diagnosen für die 80 Krankheiten, die bei gesicherter Diagnose mit einer erhöhten Vergütung der Krankenkassen einhergehen, liegt zwischen 2.6% und 3.6% höher als der Anstieg bei anderen Krankheiten. Das klingt zunächst nach wenig, tatsächlich ist es beträchtlich, wie die folgende Abbildung zeigt.

Betrug durch gesetzliche KK.jpg

Der Anstieg kann sowohl mit einer veränderten Einstufung der Diagnose erklärt werden, d.h. Ärzte haben nicht gesicherte Diagnosen zu gesicherten umgewidmet, als auch mit einem überproportionalen Anstieg der gesicherten Diagnosen. Der Anstieg, darüber sind sich die Autoren sicher, ist ein nomineller, kein realer, d.h. der Zuwachs bei gesicherten Diagnosen auf Diabetes, wie ihn die Daten der Krankenkassen für den Zeitraum von 2008 bis 2013 ausweisen, geht in Teilen auf Betrug, nicht darauf zurück, dass mehr Personen mit Diabetes diagnostiziert worden wären.

Nun stellt sich die Frage, wer für diesen Betrug verantwortlich ist.

Niedergelassene Ärzte sind die erste Adresse, an die man denkt. Immerhin sind Ärzte für die Einstufung z.B. einer Diagnose auf Diabetes als gesichert verantwortlich. Allerdings bringt eine derartige Veränderung im Einstufungsverhalten Ärzten keinerlei Vorteil. Sie werden für Behandlungen nicht für Einstufungen oder Diagnosen bezahlt. Es bleiben die gesetzliche Krankenkassen. Für gesetzliche Krankenkassen ist jede Einstufung von Diabetes als gesicherte Diagnose bares Geld wert, denn mit jeder gesicherten Diagnose erhalten die gesetzlichen Krankenkassen Geld aus dem Risikostrukurausgleich.

Um den Verdacht, dass Krankenkassen hinter dem nominellen, also nicht realen Anstieg von z.B. Diabetes stecken, zu erhärten, haben sich die vier Autoren gefragt, welche Möglichkeiten den gesetzlichen Krankenkassen offenstehen, um Ärzte und vor allem die Einstufung von Krankheiten durch Ärzte zu beeinflussen. Nun, es sind deren einige, die von der „Schulung“ der Ärzte im Hinblick auf die Kunst der richtigen Einstufung von Krankheiten, über die Anregung, die Einstufung der Diagnosen des letzten Jahres noch einmal zu überprüfen, und zwar dahingehend, ob nicht eine Einstufung als gesicherte Diagnose sinnvoll sei, bis zu finanziellen Anreizen für Ärzte geht, wenn sie bestimmte Diagnosen liefern. Tatsächlich hat das Bundesversicherungsamt, wie die Autoren schreiben, mehrfach interveniert, um entsprechende Anreize zur Beihilfe zum Betrug zu unterbinden. Wie es scheint, mit wenig Erfolg.

Wie hoch der finanzielle Schaden ist, der Beitragszahlern durch die Betrügereien entstanden ist, ist unklar, dass es sich dabei nicht um Peanuts handelt, dürfte klar sein, wir sprechend wohl von Summen, die im mehrstelligen Millionenbereich liegen.

 

Quelle: https://sciencefiles.org/2017/06/13/forscher-belegen-betrug-durch-gesetzliche-krankenkassen/